AllmänhetVÅRDPERSONAL
Morbus Crohn

Morbus Crohn – symtom, diagnos och behandling

Morbus Crohn är liksom mikroskopisk kolit och ulcerös kolit en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) men kan till skillnad från kolit drabba hela mag-tarmkanalen.

Morbus Crohn, eller Crohns sjukdom, börjar i form av små sår i tarmslemhinnan, som vid svår inflammation tränger sig djupare ner i tarmväggen. Detta kan i sin tur leda till de fistlar och abscesser som är typiska för sjukdomen. Symtomen har en tendens att gå i skov och kan variera betydligt beroende på sjukdomens utbredning och vilken del av mag-tarmkanalen som är påverkad. Mellan skov går de flesta patienter in i remission, som kan vara alltifrån några veckor till flera år, även om vissa patienter har mer eller mindre kontinuerliga besvär.

Ungefär 20 000 – 25 000 personer i Sverige lever med diagnosen morbus Crohn och ca 500 nyinsjuknar varje år.  Sjukdomen debuterar ofta i 15-30-årsåldern. Det är inte helt klarlagt vad som orsakar Crohns sjukdom, men troligtvis rör det sig om en kombination av flera faktorer. Arv är en riskfaktor, men de flesta som nyinsjuknar har inte någon nära släkting med IBD. Rökare har dubbelt så stor risk att få Crohns som icke-rökare och yttre faktorer som stress och kost kan förvärra skov. Crohns sjukdom kan vara både smärtsam och leda till invaliditet, men med effektiv behandling kan de flesta patienter leva ett normalt liv.

Symtom

Symtom på morbus Crohn uppstår ofta gradvis men kan ibland komma plötsligt. När sjukdomen är aktiv uppvisar patienten ofta ett eller flera av följande symtom:

  • Diarré (kan vara blodig men är långt ifrån alltid det)
  • Långvarig, lätt feber eller kortvariga febertoppar
  • Buksmärtor eller krämpor
  • Sår i gommen, på tandköttet eller insidan av kinden
  • Fistlar vid ändtarmsöppningen
  • Försämrad aptit
  • Viktnedgång
  • Anemi och trötthet

Eftersom inflammationen vid Crohns kan gå djupare och leda till fistlar och abscesser, är den kliniska bilden mer varierad än vid ulcerös kolit. Morbus Crohn i tunntarmen leder ofta till grötliknande diarréer, viktnedgång och trötthet. Patienter som enbart har aktiv sjukdom i kolon har i regel lösa, frekventa diarréer men mer sällan blod i avföringen jämfört med patienter som har ulcerös kolit. Debutsymtomet för Crohns sjukdom är ibland en akut perianalabscess som brister.

Differentialdiagnoser

  • Ulcerös kolit. Buksmärtor och perianala smärtor är framförallt vanliga vid Crohns sjukdom, medan ulcerös kolit främst orsakar tenesmer i vänster fossa. Feber, trötthet och viktnedgång är andra symtom som är vanliga vid Crohns men enbart visar sig i svåra fall av ulcerös kolit.
  • Infektion. Ett snabbt insjuknande med hög feber och andra mag-tarmsymtom som kräkningar  och illamående kan tyda på infektion av exempelvis giardiasis, campylobacter, salmonella, shigella eller EHEC.
  • IBS. Patienter med IBS har sällan viktnedgång och i princip aldrig feber.
  • Celiaki. Kan orsaka viktnedgång, buksmärta och diarré men ej feber eller blod i avföringen.
  • Kolorektal cancer
  • Ischemisk kolit
  • Strålning
  • Hemorrojder

Diagnos

Utredningen av morbus Crohn börjar i regel inom primärvården, där en allmänläkare gör ett grundligt bukstatus och helst genomför en rektoskopi. Avföringsodling ska göras för att utesluta tarminfektion. Feces kalprotectin kan underlätta differentieringen mellan IBD och IBS. Därefter är det oftast nödvändigt att undersöka tarmarna inifrån med ett endoskop, för att utvärdera inflammationens intensitet och utbredning.

Flera olika typer av endoskopi kan bli aktuella. Vid koloskopi och rektoskopi förs en mjuk slang in i ändtarmen. Vid gastroskopi undersöks tolvfingertarmen, magsäcken och matstrupen genom att en slang förs in i munnen, och vid laparoskopi undersöks buken genom ett titthål i magen. Endoskopet är försett med kamera och lampa, och kan även användas för att ta biopsier som är nödvändiga för utredningen.

Tunntarmen, som kan vara svår att undersöka med traditionell endoskopi och röntgen, inspekteras ibland med kapselendoskopi. Då sväljer patienten en kapsel med en videokamera som filmar inuti tarmen.

Röntgen av buken (slätröntgen, CT) används numera mest i akuta skeden när bukstatus föreligger för att utesluta perforation eller extrem vidgning av tjocktarmen, så kallad megakolon. Genom röntgen kan man bland annat upptäcka tumörer, gallsten, inflammation i gallgångarna och föremål som har fastnat.

Behandling

Behandlingsbilden vid morbus Crohn är mer komplex än vid ulcerös kolit och beror till stor del på inflammationens intensitet och utbredning. Medan mycket lindriga fall ibland inte behöver behandlas alls, kan patienter med svåra skov behöva omfattande och långvarig läkemedelsbehandling och i ungefär hälften av fallen även kirurgisk behandling . Patienter som haft mer än ett skov kan behöva livslång underhållsbehandling.

Milda skov

För mild till måttlig aktiv Crohns sjukdom i ileum och/eller colon ascendens indikeras budesonid som förstahandsterapi. Svenska riktlinjer för behandling av aktiv Crohns anger en initial dos på 9 mg/dag under 8-10 veckor. Budesonid kan ges som enterokapsel eller enterogranulat. Milda skov med kolonlokalisering kan även behandlas med glukokortikoider som prednisolon, men dessa har i regel svårare systemiska biverkningar än budesonid och bör därför inte användas under en längre tid.

Antibiotika verkar symtomatiskt och används ibland vid misstänkt perianal sjukdom eller bakteriell överväxt, men har ingen remissionsinducerande effekt. Sulfasalazin är också godkänt för behandling av Crohns sjukdom och kan övervägas vid aktiv kolonsjukdom, särskilt om patienten har samtidig ledsjukdom. Om abscesser eller stenoser föreligger är kirurgi ofta nödvändigt.

Medelsvåra till svåra skov

För aktiv sjukdom i ileum eller kolon indikeras peroral behandling med prednisolon (30-60 mg/dag initialt med successiv nedtrappning) eller 9 mg budesonid dagligen under 8-10 veckor, för att uppnå klinisk remission. En hög dosering av prednisolon leder till remission hos 90 procent av patienterna.

Vid kraftig sjukdomsaktivitet bör patienten vårdas inneliggande och ges höga doser glukokortikoider intravenöst, i kombination med tarmvila och perenteral nutrition. Behandling med TNF-hämmare kan också övervägas. Behandling med 5ASA eller antibiotika för medelsvåra skov saknar vetenskapligt stöd, såvida det inte föreligger en infektion.

Recidiverande/refraktär Crohn

Cirka en tredjedel av alla patienter med morbus Crohn svarar otillfredsställande eller inte alls på glukokortikoider och ungefär 70 procent recidiverar inom ett år. Hos dessa samt steroidberoende patienter bör initialt en kombination av glukokortikoider och TNF-hämmare övervägas. Om tillfredsställande resultat inte uppnås inom fyra månader kan biologisk behandling eller tarmresektion bli aktuell. För dessa patienter kan ett tidigt kirurgiskt ingrepp långsiktigt ge en bättre prognos och minska risken för komplikationer än ett ingrepp som görs på ett senare stadium.

Patienter med medelsvåra till svåra skov bör utvärderas för immunmodulerande behandling redan på diagnosstadiet, då dessa läkemedel tenderar att vara mer effektiva tidigt i sjukdomsförloppet. Dessutom ger tidig klinisk och endoskopisk remission i regel en bättre prognos för patienten. Såväl TNF-hämmare som biologisk behandling, eller en kombination av båda terapierna, bör övervägas som underhållsbehandling vid medelsvår till svår morbus Crohn.

Att tänka på när du skriver remiss

De flesta patienter med debutskov av Crohns sjukdom upptäcks i primärvården. Patienter med lätta skov kan remitteras till medicinsk gastroenterolog elektivt men vid medelsvåra till svåra skov ska gastroenterolog kontaktas omgående angående remittering, då sådana tillstånd kan bli livshotande. Remissen ska förutom anamnes och labprover innehålla resultat från eventuella undersökningar. Patienter med Crohns sjukdom handläggs sedan av gastroenterolog, såvida inte sjukdomen sedan länge är i remission och patienten framförallt är i behov av behandling för andra hälsoproblem.

Information om andra inflammatoriska tarmsjukdomar: